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de Biologie Médicale

 

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Les causes avec CTS normal (< 45 %)

Le syndrome métabolique

Le syndrome métabolique se manifeste sur le plan hépatique, soit par une élévation des ALAT, pour laquelle c’est la cause la plus fréquente, soit par une élévation de la ferritine (hépatosidérose dysmétabolique). Comment rapporter l’hyperferritinémie au syndrome métabolique ? Il faut affirmer le syndrome métabolique en recherchant les éléments constitutifs du syndrome métabolique.

L’échographie du foie montre un foie brillant hyperéchogène correspondant à un foie de surcharge, surcharge en graisse et non pas en fer.

Biologiquement, dans cette hépatosidérose dysmétabolique, la ferritine est augmentée, mais le plus souvent inférieure à 1 000 µg/l, et le CST est inférieur à 45 % dans plus de deux tiers des cas. Il n’est pas utile dans ce cas de rechercher la mutation du gène HFE1. La recherche de la mutation du gène HFE1 n’est utile que dans les cas où le CST est supérieur à 45 %, c’est-à-dire dans un tiers des syndromes métaboliques, et prêtant donc confusion avec l’hémochromatose génétique. Dans ces cas, la recherche de la mutation du gène HFE1 est donc justifiée. L’absence de mutation C282 Y ou une mutation hétérozygote permet d’éliminer le diagnostic d’hémochromatose.

Pourquoi la ferritine peut-elle être élevée au cours du syndrome métabolique ?

La ferritine traduit le plus souvent ici un syndrome inflammatoire. On a pensé pendant longtemps que la graisse était une matière inerte. En fait, la graisse synthétise un grand nombre de molécules et en particulier des cytokines pro-inflammatoires parmi lesquelles le plus connu est le TNF (Tumor Necrosis Factor). Dans l’hépatosidérose du syndrome métabolique, y a-t-il une surcharge en fer dans le foie ? Comme on l’a compris, pas nécessairement. Une IRM, équipée d’un logiciel spécifique, permet d’apprécier la surcharge en fer.

Les syndromes inflammatoires

L’hyperferritinémie est habituellement modérée, c’est-à-dire inférieure à 500 µg/l. Devant toute hyperferritinémie, en particulier hors contexte chronique, il faut rechercher un syndrome biologique inflammatoire et doser la CRP. Le fer sérique et le CST sont bas.

En cas de syndrome inflammatoire chronique, la situation est compliquée, l’élévation de la ferritinémie peut masquer une authentique carence en fer. Dans ce cas, le dosage du récepteur soluble de la transferrine peut être une aide au diagnostic. Une forme soluble et tronquée de ce récepteur (sTfR) est dosable dans le sérum. Le dosage, qui est normal en cas d’inflammation, est à l’inverse augmenté en cas de carence martiale. Lorsque les deux états coexistent, le dosage est augmenté.

Causes rares d’hyperferritinémie

Hémochromatoses non en rapport avec la mutation du gène HFE1 Elles sont rares, voire très rares. La moins exceptionnelle est la mutation du gène codant pour la ferroportine, qui est une protéine impliquée dans la sortie du fer des entérocytes ou des macrophages. Elle se caractérise par la survenue chez un adulte jeune d’une hyperferritinémie.

Le diagnostic est difficile car, contrairement à l’hémochromatose HFE1, le CST est habituellement normal. Le syndrome métabolique donne un tableau biologique des paramètres du fer assez proche. Comme la transmission est autosomique dominante, l’existence de cas familiaux peut orienter. Le diagnostic est génotypique et ne peut être fait que dans des laboratoires spécialisés.

L’acéruloplasminémie héréditaire

Il s’agit d’une affection rare due à la mutation du gène CP codant pour la céruloplasmine. La transmission est autosomique récessive. L’export du fer hors des cellules se fait mal et entraîne une hépatopathie, un diabète et une atteinte du système nerveux. Sur le plan hématologique, il existe une anémie qui évoque a priori un saignement en raison de la diminution du fer sérique et du CST mais, de manière paradoxale, la ferritinémie est augmentée. Le CST est abaissé (taux compris entre 8 et 13 %) et la céruloplasmine effondrée.

Le syndrome hyperferritinémie cataracte

L’affection est familiale avec une histoire ophtalmologique particulière en raison de cataractes survenant à un âge jeune. Le fer et le CST sont normaux. L’affection autosomique dominante est due à une mutation du gène de la sous-unité L de la ferritine.

La maladie de Gaucher

L’hyperferritinémie est fréquente. Le CST et le fer sérique sont normaux. La constatation d’une franche hépatosplénomégalie est un élément important d’orientation clinique.

Le syndrome d’activation des macrophages

Comme au cours du syndrome inflammatoire, il y a une augmentation de la synthèse de la ferritine par les macrophages. Le syndrome d’activation macrophagique est très particulier par deux caractéristiques : l’importance de l’hyperferritinémie, qui peut atteindre des valeurs de 10 000 µg/l, ce qui ne se rencontre dans aucune autre des étiologies d’hyperferritinémies, et le contexte pathologique souvent grave qui l’accompagne.

Le diagnostic est affirmé, si au moins 5 des 8 critères suivants sont présents : fièvre ≥ 38,5 °C, splénomégalie, cytopénie d’au moins deux des trois lignées sanguines, hypertriglycéridémie ou hypofibrinogénémie, hémophagocytose (phagocytose par les macrophages des éléments figurés du sang), activité des cellules natural killer diminuée ou nulle, hyperferritinémie (> 500 µg/l), augmentation du taux de CD25 soluble (CD25 ou récepteur de l’interleukine 2). De nombreuses affections peuvent être à l’origine d’un syndrome d’activation des macrophages : causes virales, lymphomes, lupus érythémateux disséminé, maladie de Still.

La maladie de Still

Le contexte articulaire fébrile oriente le diagnostic. L’hyperferritinémie, souvent très importante, est de cause mixte due à la fois au syndrome biologique inflammatoire et à la cytolyse qui accompagne la maladie.

Les autres causes rares

L’hyperferritinémie peut s’observer au cours de tumeurs malignes ou de dysthyroïdies. La porphyrie cutanée tardive s’accompagne d’une élévation de la ferritinémie avec un CST normal ou peu élevé.

Le syndrome métabolique

Une obésité prédominante au niveau de l’abdomen (tour de ventre ≥ 94 cm chez l’homme et ≥ 80 cm chez la femme) et deux des quatre facteurs suivants : triglycérides ≥ 1,7 mmol/l, diminution des HDL (< 1,03 chez l’homme et < 1,29 chez la femme), hypertension artérielle, glycémie > 5,6 mmol/l ou diabète de type 2.

Il peut s’y associer d’autres manifestations qui ne font pas partie de la définition, mais qui peuvent apporter des arguments supplémentaires en faveur du diagnostic : élévation des protéines de l’inflammation, élévation de l’uricémie et de l’homocystéine, syndrome des ovaires polykystiques, acanthosis nigricans, apnée du sommeil…

A RETENIR :

Dans un tiers des syndromes métaboliques le CST est > 45 % et fait rechercher la mutation du gène HFE1.

Foie de surcharge Dans le syndrome métabolique, il existe une surcharge hépatique en graisse et possiblement en fer.

Carence en fer Au cours des syndromes inflammatoires chroniques, il peut exister une authentique carence en fer.

Dernière mise à jour le mercredi 21 juin 2017 | Plan du site | Mentions légales | Se connecter