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de Biologie Médicale

 

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Nouvelles recommandations sur l’insuffisance cardiaque aiguë

Pr Alexandre Mebazaa |Auteurs et déclarations|13 octobre 2015

Enregistré le 1er septembre 2015, à Londres, R.-U.

Je suis Alexandre Mebazaa, je travaille à l’Hôpital Lariboisière, à Paris. Je m’intéresse à l’insuffisance cardiaque aiguë, et avec le Professeur Alain Cohen-Solal (chef de service de la cardiologie à l’Hôpital Lariboisière), nous menons un groupe de recherche sur l’insuffisance cardiaque aiguë et une unité INSERM sur les biomarqueurs.

Grâce à nos bases de données, qui sont aujourd’hui des bases de données mondiales, nous nous sommes rendus compte que, dans les domaines de la cardiologie et de la réanimation, l’insuffisance cardiaque aiguë restait une des maladies avec le taux de mortalité le plus important. Et surtout – ce qui est assez unique en médecine – c’est une pathologie pour laquelle, lorsque le malade est « sauvé » et quitte l’hôpital, le taux de ré-hospitalisation est très fort. En effet, 20 à 30% des patients sont ré-hospitalisés dans le mois ou les deux mois qui suivent l’admission pour insuffisance cardiaque aiguë. Donc c’est une pathologie à forte mortalité et avec un taux de ré-hospitalisation très important.

Que disent les nouvelles recommandations ?

Côté prise en charge, les médicaments sont à peu près les mêmes depuis 20 à 30 ans : ventilation non-invasive, diurétiques et vasodilatateurs. Dans des recommandations dont je suis le premier auteur et que nous venons de publier dans le European Journal of Heart Failure [1] et le European Heart Journal [2], nous avons, avec des experts en cardiologie, en réanimation, et aussi des urgentistes, proposé d’utiliser de façon plus optimale les médicaments disponibles aujourd’hui, c’est-à-dire les diurétiques, les vasodilatateurs et les inotropes.

• • Les diurétiques : nous proposons tout d’abord de voir, quand le malade arrive, s’il est congestif ou pas, et d’adapter la dose de diurétiques sachant qu’elle peut être augmentée. Nous avons spécifié que si dans les rares cas où on n’a pas un débit urinaire suffisant même en augmentant la dose, il faut alors combiner avec un diurétique d’une autre classe médicamenteuse.

• • Les vasodilatateurs, les dérivés nitrés : Nous avons beaucoup insisté sur le fait que dans le monde entier, mais également en France, les vasodilatateurs ne sont pas assez utilisés. 20 à 25% des malades admis en urgence pour insuffisance cardiaque aiguë reçoivent des vasodilatateurs, des dérivés nitrés. On peut augmenter ce pourcentage. L’indication principale s’applique aux malades qui arrivent avec une insuffisance cardiaque aiguë et pression artérielle au-dessus de 110 mm Hg. Tous ces malades doivent bénéficier de l’utilisation des dérivés nitrés.

• • Les inotropes : depuis plusieurs années, les effets néfastes des catécholamines, principalement de l’adrénaline, la dobutamine et la noradrénaline, ont été publiés. Celles-ci ne sont indiquées que dans le cas où vous avez des signes cliniques ou des signes échocardiographiques patents de baisse du débit cardiaque. S’il n’y a pas de signe clair clinique ou échocardiographique de baisse du débit cardiaque, elles ne sont pas indiquées, elles augmentent plus la mortalité qu’autre chose. Donc dans ces recommandations, et dans la session que j’ai modérée au congrès de l’European Society of Cardiology 2015, j’ai bien insisté sur le fait qu’il faut utiliser beaucoup mieux les médicaments qu’on a aujourd’hui.

Les thérapies du futur

Probablement, on verra un grand tournant dans l’année 2016 sur le traitement de l’insuffisance cardiaque aiguë car sortiront deux très grandes études, RELAX-2 et TRUE-AHF, la première testant l’effet du serelaxin, la deuxième testant l’ularitide. Donc ces deux médicaments, dont les études préliminaires sont assez positives, passent maintenant le test de la phase 3 et des études internationales. Les résultats devraient sortir vers la fin de l’année 2016, et si l’une ou l’autre ou les deux sont positives, ce sera un vrai tournant pour la prise en charge de l’insuffisance cardiaque aiguë.

Traiter le plus tôt possible

Néanmoins, ce qu’on apprend avec ces études et le point sur lequel on a énormément insisté dans les recommandations, c’est que le traitement que vous devez instaurer dans l’insuffisance cardiaque aiguë doit être fait le plus tôt possible. On a développé la théorie que « time is money » ou « time is muscle » dans l’insuffisance cardiaque aiguë, exactement comme dans la maladie coronaire. Un des articles montre clairement que le même traitement, s’il est donné dès l’admission, peut sauver des malades qui sont en insuffisance cardiaque aiguë. Donc dans les recommandations, il est dit clairement qu’il faut démarrer le traitement du malade idéalement avec des dérivés nitrés si la pression artérielle est au-dessus de 110 mm Hg dans les 30 minutes ou l’heure qui suivent l’admission, en même temps qu’une évaluation clinique et des examens biologiques (tournant évidemment autour des dérivés natriurétiques, c’est-à-dire du BNP ou du NT-proBNP). Il faut également vérifier, quand le malade arrive, s’il y a des dysfonctions d’organes, des congestions d’organes.

Voici donc les nouveautés 2015-2016 :

1) Mieux utiliser les médicaments qu’on a aujourd’hui 2) traiter le plus vite possible 3) esperer avoir des résultats positifs avec les deux grandes études cliniques en 2016.

Références : 1. Mebazaa A, Yilmaz MB, Levy P et al. Recommendations on pre-hospital and early hospital management of acute heart failure : a consensus paper from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, the European Society of Emergency Medicine and the Society of Academic Emergency Medicine - short version. Eur Heart J. 2015 Aug 7 ;36(30):1958-66. 2. Mebazaa A, Yilmaz MB, Levy P, Ponikowski P et al. Recommendations on pre-hospital & early hospital management of acute heart failure : a consensus paper from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, the European Society of Emergency Medicine and the Society of Academic Emergency Medicine. Eur J Heart Fail. 2015 Jun ;17(6):544-58.

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