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Vitamine D : un peu de modération s’impose

Sans doute prescrit à l’excès par le passé, le dosage sanguin de la vitamine D n’est plus remboursé par la Sécurité sociale. Or, selon les spécialistes, Justine Bacchetta et Jean-Claude Souberbielle*, il est indispensable pour de nombreux patients

La vitamine D est actuellement au cœur de nombreuses polémiques. Synthétisée dans l’organisme humain sous l’action de certains rayonnements ultraviolets et malheureusement peu retrouvée dans l’alimentation (à l’exception des poissons gras), cette hormone joue un rôle majeur dans la croissance et la qualité osseuse.

La carence en vitamine D, qui était une cause majeure de rachitisme il y a quelques décennies et qu’on essayait de prévenir par l’administration hebdomadaire d’huile de foie de morue à des enfants « ravis », est actuellement exceptionnelle du fait de la supplémentation systématique en vitamine D des nouveau-nés.

Depuis le début des années 2000, la connaissance de la physiologie de la vitamine D a considérablement progressé au-delà du métabolisme osseux suggérant, pour cette hormone, un effet sur la santé globale, avec notamment la description d’un rôle anti-infectieux, anti-inflammatoire, antitumoral et protecteur cardio-vasculaire dans des modèles expérimentaux et dans des études épidémiologiques.

Même si la réalité de ces effets globaux n’est pas encore prouvée de manière indiscutable, de plus en plus d’études épidémiologiques ont montré la très grande fréquence du déficit en vitamine D dans la population générale, même s’il faut garder à l’esprit qu’il n’existe en 2014 aucun consensus (ni à l’échelon national ni à l’échelon international) sur le seuil de vitamine D reconnu comme étant associé à un déficit (la plupart des experts s’accordant néanmoins sur un seuil entre 50 et 75 nanomoles/litre)…

RECOMMANDATIONS DE SUPPLÉMENTATION

Des recommandations de supplémentation ont donc été proposées par le Groupe de recherche et d’information sur les ostéoporoses (GRIO) en 2011 pour les adultes de plus de 65 ans, et par le comité de nutrition de la Société française de pédiatrie (SFP) en 2012 pour les enfants et adolescents.

A ces recommandations en population générale s’ajoutent les recommandations spécifiques pour les patients souffrant de maladie chronique, et notamment de pathologies osseuses, de pathologies inflammatoires digestives ou d’insuffisance rénale. N’oublions pas non plus le rôle positif de la vitamine D sur le couple mère-fœtus et les recommandations de supplémentation des femmes enceintes (Haute Autorité de santé, HAS, 2005).

En parallèle de ces études cliniques et de ces recommandations, une hausse très importante du nombre d’actes de dosage sanguin de vitamine D réalisés en France a été notée, avec une multiplication par dix depuis 2005, correspondant à un montant remboursable de 92 millions d’euros en 2011 (le coût unitaire d’un dosage est de 11,23 euros)… Notons cependant que les recommandations du GRIO et de la SFP n’exigeaient pas de dosage de vitamine D avant toute supplémentation, loin de là.

DÉREMBOURSEMENT DEPUIS FIN JANVIER 2014

C’est dans ce contexte que la Caisse nationale d’assurance-maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) a saisi la HAS pour « avis sur le bon usage de la prescription des examens biologiques explorant le statut vitaminique D ». La HAS a ainsi publié en octobre 2013 un rapport ne reconnaissant pas d’utilité au dosage de vitamine D en routine.

Pour les spécialistes de la vitamine D, cette conclusion beaucoup trop restrictive méconnaît la pratique clinique. Elle est par ailleurs en contradiction avec les conclusions du groupe d’experts que la HAS avait rassemblé pour l’occasion, conclusions qui apparaissent pourtant dans les annexes du rapport.

Début 2014, la communauté médicale concernée par les dosages de vitamine D en France a donc signé de manière collégiale un éditorial dans la presse médicale pour faire mention de ses réserves sur les conclusions de la HAS. On notera que certains des experts qui faisaient partie de la commission de la HAS et ne se reconnaissaient pas dans ses conclusions ont cosigné cet éditorial.

Malgré cette mise en garde, l’Union nationale des caisses d’assurance-maladie (Uncam) a suivi, fin janvier, les conclusions de la HAS, en ne remboursant plus le dosage de la vitamine D que dans de très rares indications : suspicion de rachitisme, suivi ambulatoire de l’adulte transplanté rénal, avant et après une chirurgie de l’obésité, et personnes âgées sujettes aux chutes répétées.

RETOUR À L’ÂGE DE PIERRE DE LA BIOLOGIE OSSEUSE

Au-delà de ces indications résiduelles, toutes les pathologies rhumatologiques, endocrinologiques et néphrologiques reconnues par des consensus nationaux et internationaux sont donc passées sous silence ! Ce déremboursement est une véritable catastrophe qui renvoie nos patients à l’âge de pierre de la biologie osseuse.

L’accessibilité du dosage de vitamine D a été, pour les médecins et les patients, un grand progrès pour la prise en charge de certaines pathologies, mais a aussi généré un très grand excès de prescriptions pour des indications non validées. Alors que nous sommes d’accord avec le fond du rapport de la HAS, et en particulier avec la nécessité de limiter la prescription de cet acte à des pathologies ciblées (mais fréquentes), nous pensons que cet excès ne doit pas être un prétexte au déremboursement de ce dosage dans des situations où il est, pour l’immense majorité des spécialistes, nécessaire à la bonne prise en charge des malades.

Nous ne pouvons cautionner cette restriction drastique des conditions de remboursement, et nous pensons en particulier que les patients présentant une ostéoporose ou une autre ostéopathie fragilisante, ceux qui prennent des traitements ou qui ont une maladie pouvant favoriser l’ostéoporose, les insuffisants rénaux chroniques, et ceux chez qui un bilan phosphocalcique est pratiqué doivent bénéficier du remboursement du dosage de vitamine D.

Plutôt que de décider ce déremboursement quasi total sur des raisons uniquement financières et en ignorant l’avis des experts du monde entier, nous pensons qu’il serait préférable de lancer une campagne d’information auprès des médecins sur les indications de ce dosage de vitamine D utiles pour les patients et, plus largement, sur la prévention du déficit en vitamine D.

En effet, au-delà des conséquences néfastes de ce non-usage du dosage dans la prise en charge des pathologies citées plus haut, la lecture rapide des documents de la HAS pourrait aussi induire une réticence globale à l’égard de la supplémentation en vitamine D (sans dosage préalable) qui serait hautement dommageable pour la population, en particulier pédiatrique et gériatrique.

Gardons à l’esprit que, comme toujours, le « trop peu » pourrait être aussi délétère que le « trop », et espérons que la HAS reviendra sur les indications de dosage de la vitamine D…

* Le docteur Justine Bacchetta est néphrologue-pédiatre (Centre de référence des maladies rénales rares, Hospices civils de Lyon). Le professeur Jean-Claude Souberbielle est pharmacien-biologiste (Exploration fonctionnelle, hôpital Necker, Paris).

Dernière mise à jour le mercredi 21 juin 2017 | Plan du site | Mentions légales | Se connecter